Baza wiedzy - kolano

Choroba zwyrodnieniowa kolana

Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego (gonartroza) stanowi najczęstszą przyczynę przewlekłego bólu kolana. Istotą zwyrodnienia jest degradacja chrząstki stawowej prowadząca do jej stopniowego ścierania się aż do odsłonięcia powierzchni kości. Gonartroza stanowi wynik sumowania się czynników biologicznych związanych z obniżoną jakością chrząstki oraz czynników mechanicznych związanych z ostrymi urazami i przewlekłym przeciążeniem kolana. Istotne znaczenie mają również czynniki zapalne obecne w przebiegu chorób układowych.

Proces zwyrodnieniowy obejmuje nie tylko chrząstkę stawową, ale w późniejszym okresie także warstwę podchrzęstną kości, torebkę stawową i więzadła, prowadząc do deformacji i bolesnego ograniczenia ruchomości w stawie kolanowym. Skutkiem schorzenia jest upośledzenie chodu i obniżenie jakości życia. Leczenie polega głównie na eliminacji lub ograniczeniu czynników ryzyka przyspieszających zwyrodnienie stawu kolanowego. W zaawansowanym stadium choroby konieczne jest wykonanie zabiegu wymiany zniszczonego stawu na sztuczną endoprotezę kolana.

Na czym polega zwyrodnienie stawu kolanowego?

Proces zwyrodnieniowy rozpoczyna się w obrębie chrząstki stawowej, której rolą jest amortyzacja wstrząsów oraz zapewnienie jak najmniejszego oporu w trakcie ruchów kolanem. Powierzchnia chrząstki w zdrowym stawie powinna być gładka i nienaruszona.

Chrząstkę stawową budują komórki chrzęstne (chondrocyty) zawieszone w przestrzeni pozakomórkowej (macierzy). Macierz stanowi 95% objętości chrząstki i składa się z kolagenu, proteoglikanów i białek niekolagenowych. Chrząstka stawowa jest pozbawiona naczyń krwionośnych – jej odżywianie zachodzi głównie na drodze dyfuzji substancji odżywczych z płynu stawowego do macierzy chrząstki.

Długotrwała pozycja stojąca lub miejscowe przeciążenie powierzchni stawowej powoduje ciągłą kompresję chrząstki i utrudnia wnikanie substancji odżywczych do jej wnętrza. Ponadto, pogorszenie składu płynu stawowego (np. w warunkach stanu zapalnego błony maziowej) ujemnie wpływa na stan odżywienia chrząstki. Zaburzenia odżywcze chrząstki w połączeniu z jej nadmiernym przeciążeniem prowadzą do procesu jej rozmiękania (chondromalacji). Zachodzą niekorzystne zmiany w strukturze chrząstki polegające na spadku proteoglikanów i obniżenia wytrzymałości włókien kolagenowych. Chrząstka traci stopniowo swoją elastyczność i odporność na ścieranie. W odpowiedzi na mikrourazy chondrocyty mnożą się, ale proces ten nie nadąża za procesami niszczenia. Część chondrocytów obumiera, tworząc jamki będące potencjalnym miejscem ubytku chrząstki. Dochodzi do mikropęknięć, chrząstka zapada się, i cieńczeje, tracąc swoją rolę amortyzatora. Obciążenia zaczynają być przenoszone przez warstwę podchrzęstną kości, co prowadzi do nadmiernego zagęszczenia tkanki kostnej (sklerotyzacji). Na brzegach powierzchni stawowych powstają wyrośla kostne (osteofity), które zaczynają drażnić okoliczne tkanki miękkie.

Odsłonięcie warstwy podchrzęstnej (gdy kość zaczyna ocierać o kość) podrażnia zakończenia nerwowe i nasila ból kolana. Płyn stawowy przenika do odsłoniętej kości, tworząc jamki kostne (geody). W wyniku powstałych uszkodzeń rozwija się wtórny stan zapalny – dochodzi do migracji fibroblastów i wrastania naczyń krwionośnych z warstwy podchrzęstnej kości do jamy stawu. Uwolnienie cytokin prozapalnych prowadzi do powstawania ziarniny, po czym następuje proces zbliznowacenia tkanek. Stan zapalny rozszerza się na aparat torebkowo-więzadłowy, prowadząc do jego obkurczenia i ograniczenia ruchomości w stawie.

Stopień zaawansowania zmian zwyrodnieniowych można przejrzyście określić za pomocą skali Outerbridge’a:

  • 0 – prawidłowy stan chrząstki,
  • 1 – rozmiękanie i spluszowacenie chrząstki,
  • 2 – obecność ubytków chrząstki o niepełnej grubości,
  • 3 – zniszczenia sięgające warstwy podchrzęstnej kości, ale bez jej odsłonięcia,
  • 4 – kontakt „kość na kość”.

Destrukcja chrząstki może przeważać w jednym z przedziałów stawu kolanowego, stąd wyróżnia się gonartrozę:

  • przedziału przyśrodkowego kolana – powierzchni stawowej kłykcia przyśrodkowego kości udowej i przyśrodkowej powierzchni stawowej piszczeli,
  • przedziału bocznego kolana – powierzchni stawowej kłykcia bocznego kości udowej i bocznej powierzchni stawowej piszczeli,
  • przedziału przedniego kolana (stawu udowo-rzepkowego) – powierzchni stawowej rzepki i powierzchni stawowej rzepkowej kłykci kości udowej.

Objawy choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego

  1. Ból kolana
    W początkowych stadiach choroby zwyrodnieniowej dolegliwości bólowe stawu kolanowego pojawia się jedynie podczas chodzenia, biegania czy wykonywania przysiadów i są one związane ze zwiększonym przeciążeniem stawu. W zaawansowanych stadiach gonartrozy ból kolana jest obecny także podczas wykonywania ruchów kolanem w odciążeniu. W skrajnych przypadkach ból występuje w spoczynku, co zmusza chorą osobę do przyjmowania środków przeciwbólowych.
  2. Wzmożone ucieplenie i obrzęk kolana
    Opuchlizna i obrzęk kolana wynikają ze stanu zapalnego kolana, który nasila się podczas nadmiernego przeciążania stawu.
  3. Ograniczenie ruchomości
    W prawidłowych warunkach staw kolanowy posiada ruchomość pozwalającą na pełny wyprost oraz zgięcie umożliwiające dotknięcie piętą do pośladka. Gonartroza prowadzi do stopniowego ograniczenia zakresu ruchomości wywołanego przez konflikt zbliznowaciałych tkanek miękkich jak i zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych tkanki kostnej (osteofitozy).
  4. Wyczuwalne tarcie lub słyszalne trzaski w trakcie wykonywania ruchów kolanem
  5. Pogrubienie obrysu stawu kolanowego
  6. Osłabienie mięśnia czworogłowego uda
    Dolegliwości bólowe kolana powodują przymusowe odciążenie chorej kończyny i ograniczenie aktywności, co wiąże się ze stopniowym osłabieniem siły mięśni, zwłaszcza mięśnia czworogłowego uda.

Przyczyny zwyrodnienia stawu kolanowego

Czynniki genetyczne

Skłonność do szybszego rozwoju choroby zwyrodnieniowej może być dziedziczona. Znaczenie dla progresji zwyrodnienia kolana ma wiele genów, które kodują skład tkanki łącznej budującej chrząstkę stawu. Niektóre osoby posiadają więc typ chrząstki o obniżonej wytrzymałości mechanicznej.

Wiek, płeć, rasa

Ryzyko wystąpienia objawów zwyrodnieniowych wrasta wraz z wiekiem, jest wyższe u kobiet (zwłaszcza w okresie menopauzy) oraz u osób pochodzenia europejskiego (w porównaniu do rdzennych mieszkańców innych kontynentów).

Ostre urazy chrząstki kolana

W przypadku złamań stawowych konieczne jest bardzo dokładne operacyjne odtworzenie powierzchni stawowych poprzez nastawienie odłamów i ich stabilne zespolenie (ORIF, open reduction and internal fixation). W razie braku powodzenia zabiegu, powierzchnie stawowe będą niedopasowane do siebie, co spowoduje miejscowy wzrost nacisku i pogłębienie uszkodzeń chrząstki. Kontuzje kolana (skręcenia, stłuczenia) także mogą prowadzić do ostrych uszkodzeń chrzęstnych lub chrzęstno-kostnych. Leczenie miejscowych ubytków chrząstki stawowej ma duże znaczenie dla profilaktyki wtórnej pourazowej choroby zwyrodnieniowej kolana.

Niestabilność stawu kolanowego

Niestabilność kolana wynika z niewydolności więzadła krzyżowego przedniego (ACL, anterior cruciate ligament) i/lub więzadła krzyżowego tylnego (PCL, posterior cruciate ligament), prowadząc do zaburzeń biomechaniki stawu i nadmiernego ścierania się chrząstki stawowej,

Uszkodzenia łąkotek kolana

Pęknięci łąkotki, wycięcie jej części lub usunięcie całej łąkotki powoduje zaburzenie wzajemnego dopasowania powierzchni stawowych, prowadząc do przyspieszenia zmian zwyrodnieniowych kolana.

Przewlekłe przeciążenie kolana

  • Wykonywany zawód – robotnicy wykonujący prace związane z częstym klękaniem, kucaniem i noszeniem ciężkich przedmiotów, osoby spędzające cały dzień „na nogach”,
  • Wyczynowe uprawianie sportu – bieganie po twardym podłożu, podnoszenie ciężarów,
  • Nadwaga i otyłość.

Zaburzenia osi kończyny

  • Szpotawość stawów kolanowych – prowadzi do szybszego ścierania się chrząstki przedziału przyśrodkowego kolana,
  • Koślawość stawów kolanowych – prowadzi do szybszego ścierania się chrząstki przedziału bocznego kolana.

Choroby zapalne

Choroby zapalne (np. reumatoidalne zapalenie stawów) wywołują zapalenie błony maziowej stawu, które pogarszają jakość płynu stawowego i wtórnie prowadzą do zaburzeń odżywienia chrząstki.

Choroby metaboliczne

Krystalopatie prowadzące do stanu zapalnego stawu:

  • Chondrokalcynoza – odkładanie kryształów wapnia w chrząstce stawowej,
  • Dna moczanowa – odkładanie się kryształów kwasu moczowego w mazi stawowej.

Hemofilia

Hemofilia wiąże się z zaburzeniem krzepliwości krwi, wskutek czego dochodzi do wylewów krwawych do jamy stawu. Konsekwencją są nawracające zapalenia stawu kolanowego.

Diagnostyka zwyrodnienia kolana

Lekarz ortopeda przeprowadza szczegółowy wywiad, który dotyczy:

  • umiejscowienia i charakteru bólu kolana,
  • rodzaju aktywności, które nasilają dolegliwości bólowe,
  • obecności chorób towarzyszących (zwłaszcza na podłożu zapalnym),
  • przebytych urazów i operacji w obrębie kończyn dolnych,
  • wykonywanego zawodu i poziomu aktywności pacjenta.

Następnie ortopeda przeprowadza badanie kliniczne, które powinno uwzględniać:

  1. Badanie zakresu ruchomości kolana, ocenę siły mięśniowej, badanie palpacyjne,
  2. Testy oceniające wydolność więzadeł, stan łąkotek i innych struktur kolana,
  3. Ocenę liniowości kończyny dolnej, w tym ocenę stawu biodrowego i ustawienia stopy – warto pamiętać, że biomechanika kolana jest zależna od pracy biodra i stopy,
  4. Wstępne rozpoznanie ewentualnych zaburzeń biomechaniki w trakcie chodu lub biegu.

Diagnostyka obrazowa

  1. Zdjęcia rentgenowskie (RTG)

    Do oceny zmian radiologicznych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawu wykorzystuje się skalę według Kellgrena i Lawrence’a:

    • 0 – brak patologicznych zmian,
    • 1 – początki osteofitozy czyli tworzenia się wyrośli kostnych na brzegach powierzchni stawowych,
    • 2 – umiarkowane zwężenie szpary stawowej świadczące o utracie grubości chrząstki stawowej; sklerotyzacja warstwy podchrzęstnej kości świadcząca o przeciążeniu kości, umiarkowana osteofitoza,
    • 3 – utrata więcej niż 50% grubości chrząstki (zwężenie szpary stawowej), wyraźna sklerotyzacja warstwy podchrzęstnej kości, znaczna osteofitoza,
    • 4 – brak szpary stawowej, kontakt „kość na kość”, obecność torbieli podchrzęstnych kości, możliwe podwichnięcie stawu.
  2. Badanie USG kolana
    Usg kolana pozwala na ocenę tkanek miękkich (więzadeł, ścięgien, kaletek), zarysów kostnych oraz częściowo łąkotek i więzadeł krzyżowych kolana.
  3. Rezonans magnetyczny kolana (MRI)
    Rezonans magnetyczny jest jedyną nieinwazyjną metodą diagnostyczną, która pozwala na ocenę uszkodzeń chrząstki stawowej kolana. Na obrazach MRI uwidocznione są zmiany zwyrodnieniowe dotyczące zarówno tkanek miękkich jak i kostnych. Struktury stawu kolanowego (w tym łąkotki i więzadła krzyżowe) są ukazane w najbardziej szczegółowy sposób w postaci przekrojów wykonanych w dowolnej płaszczyźnie.

Należy zaznaczyć, że obecność zmian zwyrodnieniowych w badaniach obrazowych nie zawsze koreluje z bólem czy ograniczeniem funkcji stawu zgłaszanym przez pacjenta. Diagnostyka obrazowa stanowi jednak cenną pomoc w ocenie rozległości uszkodzeń stawu, co niewątpliwie ułatwia wybór odpowiedniej metody leczenia – tzn. pozwala na uniknięcie stosowania procedur, które w danym stadium zwyrodnienia kolana byłyby już nieskuteczne.

Leczenie choroby zwyrodnieniowej kolana (gonartrozy)

Leczenie zachowawcze gonartrozy obejmuje:

  1. Ograniczenie czynnika związanego z nadmiernym przeciążeniem stawu:
    • ograniczenie pozycji stojącej, unikanie noszenia ciężkich przedmiotów, redukcja masy ciała,
    • modyfikacja aktywności sportowej, np. zamiana biegania na jazdę na rowerze lub pływanie,
    • stosowanie ortez odciążająych kolano lub wkładek do butów korygujących złe ustawienie stopy,
  2. Fizjoterapia:
    • ćwiczenia na zwyrodnienie stawu kolanowego wzmacniające mięśnie stabilizujące staw kolanowy,
    • zabiegi z zakresu fizykoterapii,
  3. Leki na zwyrodnienie stawu kolanowego:
    • zastrzyki z kwasu hialuronowego poprawiające jakość płynu stawowego,
    • zastrzyki z osocza bogatopłytkowego (PRP, platelet rich plasma), terapia Orthokine – metody hamujące przetrwały stan zapalny i wspierające naturalne procesy naprawcze struktur stawu,
    • zastrzyki z koncentratem komórek macierzystych,
    • leki przeciwbólowe i przeciwzapalne podawane doustnie lub w formie zastrzyku (blokada stawu /link/).

Więcej informacji o tym jak zachowawczo leczyć zwyrodnienie stawów zawarto w artykule „Leczenie zachowawcze uszkodzeń chrząstki” /link/

Leczenie operacyjne podejmuje się w przypadku braku powodzenia leczenia zachowawczego lub w razie rozpoznania uszkodzeń stawu, które z konieczności powinny być leczone operacyjnie. Główne zabiegi operacyjne wykonywane w chorobie zwyrodnieniowej kolana to:

  1. Artroskopia stawu kolanowego /link/
    • „debridement” czyli artroskopowe oczyszczanie stawu z przerośniętej błony maziowej, zrostów pozapalnych, zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych (osteofitów),
    • możliwa jednoczesna naprawa uszkodzeń łąkotek,
    • możliwe jednoczesne leczenie niestabilności stawu kolanowego – rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego ACL /link/ lub więzadła krzyżowego tylnego PCL /link/
    • leczenie wczesnych zmian zwyrodnieniowych,
  2. Leczenie operacyjne urazowych uszkodzeń chrząstki /link/
  3. Osteotomia podkolanowa (HTO, high tibial osteotomy) /link/
    • zabieg polegający na korekcji osi kończyny celem odciążenia chrząstki jednego z przedziałów stawu kolanowego,
    • umożliwia zachowanie własnego stawu i spowolnienie procesu zwyrodnienia,
    • zabieg wykonywany u osób młodych, aktywnych,
    • najczęściej jest to korekcja szpotawego ustawienia piszczeli celem odciążenia przedziału przyśrodkowego stawu kolanowego,
  4. Wszczepienie endoprotezy kolana /link/
    • zabieg polegający na wymianie zniszczonego stawu na sztuczny implant,
    • leczenie zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych kolana.
    • zabieg wykonywany głównie u osób starszych.

 

Źródło:

Michael, Joern W.-P., Klaus U Schlüter-Brust, and Peer Eysel. “The Epidemiology, Etiology, Diagnosis, and Treatment of Osteoarthritis of the Knee.” Deutsches Arzteblatt International 107.9 (2010): 152–162.

Najczęstsze pytania o chorobę zwyrodnieniową kolana:

{faqs cat=61}

Reklamy

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *